Висцеровертебральный синдром. Анализ случая из клинической практики.

Панченко Наталья Николаевна, врач невролог

В амбулаторной практике  врачу-неврологу часто приходится встречаться  с сочетанием вертеброгенной патологии нервной системы с заболеваниями внутренних органов. Такие больные  обычно становятся пациентами то терапевта,  то  невролога, которым приходится решать вопросы дифференциальной диагностики для установления главной причины в механизме патологической болевой импульсации.

Спондилогенные нарушения у одних больных могут быть только одним из звеньев патологического процесса, у дру­гих – оказываются основной причиной, вызывающей заболева­ние.

Учитывая единый механизм патогенеза, дифференциальная диагностика первичных вертеброгенных болей и вторичных висцеро-вертебральных синдромов сложна.

Поэтому при постановке диагноза врачу  во время амбулаторного приёма важно ответить на следующие вопросы:

• есть ли первичное нарушение в висцеральных системах для последующего выявления соматической патологии
• есть ли первичное спондилогенное нарушение
• есть ли спондилогенная висцеропатия (нарушения функции висцеральных систем, спондилогенно обусловленные)

А это значит, что нужно  различать  признаки, когда

• нарушения позвоночного столба являются «пусковым механизмом»  заболевания висцеральных органов, связанных с соответствующим ПДС,
• и заболевания внутренних органов, сопровождаются рефлекторными изменениями в коже, мышцах, позвоночнике (висцеросоматический, висцеровертебральный синдром)

Часто трудно определить, какие нарушения первичны.

Только такой подход может обеспечить своевременную профильную госпитализацию пациентов при обнаружении  острого поражения внутренних органов, а также осуществлять дифференцированную и оптимальную терапию неврологических больных, страдающих сочетанной висцеро-вертеброгенной патологией.
Можно выделить следующие вертебровисцеральные взаимосвязи:

• первичное вертеброгенное нарушение симулирует внутреннее заболевание
  •внутреннее заболевание симулирует вертеброгенную боль
  •внутреннее заболевание вызывает рефлекторную (псевдокорешковую) реакцию в сегменте, и, как следствие-блокирование в соответствующем ПДС
• внутреннее заболевание, вызвавшее функциональный блок в ПДС, уже вылечено; сохраняющийся функциональный блок в ПДС симулирует внутреннее заболевание
  •первичное вертеброгенное нарушение становится патогенетическим  фактором внутреннего заболевания

Чаще в клинической практике врач сталкивается с       ВЕРТЕБРОвисцеральным синдромом, который обусловлен тем, что дегенеративные процессы в позвоночнике приводят к хронической ирритации нервных структур и проявляются на периферии различными синдромами, в том числе и висцеральными в виде:

• болевого
• мышечно-тонического
• ангиоспастического
• нейродистрофического синдромов,

а также в виде синдромов, не относящихся к опорно-двигательной системе, когда остеохорндроз влияет на патоморфоз таких заболеваний как: :

• кардиалгический  синдром сложного генеза (при ИБС в сочетании с  остеохондрозом)
• стенокардия  положения
• миокардиодистрофия
• дисциркуляторная энцефалопатии в вертебробазилярном бассейне
• нервно-психические заболевания: энурез у детей; холецистопатии, дискинезии желчевыводящих путей; заболевания и дисфункции мочевого пузыря и желудочно-кишечного тракта; заболевания легких, плевры.
• спондилогенная ирритация звездчатого узла и позвоночного нерва, симпатического сплетения позвоночной артерии и сердечных симпатических нервов могут приводить к формированию синдрома позвоночной артерии и сегментарной вегетативной дизрегуляции сердечной деятельности.

Но в амбулаторной практике встречаются и  ВИСЦЕРОсоматические синдромы, когда

первичные заболевания внутренних органов проявляются (маскируются)

кожными, мышечными, сосудистыми рефлексами в виде:

• отраженных болей
• зон гиперестезии
• мышечного дефанса в соответствующих метамерах, что может имитировать вертебральную патологию при заболеваниях внутренних органов (язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатите, холецистите, аневризме аорты ).

В этом случае врач сталкивается с соматической маской заболевания внутреннего органа в виде соматического эквивалента висцеральных нарушений:  висцеросоматического и, в частности,  висцеровертебрального неврологического синдрома.

Примеры заболеваний внутренних органов, сопровождающиеся отраженным висцеро-вертебральным болевым синдромом.

• нарушения в мышцах, обеспечивающих внешнее дыхание заболеваниях легких (бронхиальная астма, обструктивный бронхит и др.)
• контрлатеральный сколиоз
• гомолатеральное напряжение мышц таза и поясницы при  гинекологических заболеваниях
• компенсаторные нарушения в мышцах, обусловливающих постуральное равновесие в опорно-двигательной системе
• дефанс m.iliopsoas при аппендиците
• функциональное блокирование соответствующего позвоночного двигательного сегмента
• легкий мидриаз
• мимический гемиспазм на стороне поражения
• характерные псевдорадикулярные боли по сегменту и отдаленные боли
• гиперестезия в зонах Захарьина-Геда

Наиболее часто висцеровертебральный синдром в амбулаторной практике встречается в виде пекталгии  и мышечного дефанса при заболеваниях органов брюшной полости.

Представленный ниже клинический случай – пример вторичного висцеровертебрального синдрома в грудном отделе позвоночника как маски заболевания легких.

Клинический случай. Описание.

В частный медицинский центр  к врачу-неврологу обратился мужчина 36 лет с жалобами    на дискомфорт и боли в верхне-грудном отделе позвоночника и межлопаточной области справа, несколько усиливающиеся при активных движениях в позвоночнике.

Status neurologicus: ЧМН-N

Рефлекторная сфера без особенностей.

Status lokalis: левосторонний сколиоз в грудном отделе позвоночника, выраженный локальный  мышечный дефанс паравертебральных мышц справа на уровне верхнее-грудных ПДС,

На уровне D2-D10 справа зона легкой гиперестезии, наличие мест­ных вегетативных нарушений в виде локальной  пастозности подкожных тканей и мышц, покраснения  кожи Умеренная болезненность при пальпа­ции паравертебральных точек и межостистых связок, функциональная блокада верхне-грудных ПДС.

Из анамнеза:

Заболел постепенно. Провоцирующих моментов в виде подъема тяжести, травм, длительных статических нагрузок на позвоночник не было.  В течение последних месяцев отмечался субфебрилитет, покашливание.

Соседи по коммунальной квартире больны туберкулезом.

Для объективизации  вегетативных и рефлекторных симптомов  был  применен метод электроспондилографии (ЭСГ)

Использован диагностический комплекс интегральной оценки состояния функциональных висцеральных систем организма «Медискрин ТМ»  с электроспондилографической диагностикой состояния спондилосистемы (с программным обеспечением «Вертебро») по методу И. Накатани.

Электропунктурная диагностика  по методу И. Накатани применяется для определения электропунктурных профилей заболеваний по системам, рекомендована к применению в клинической практике МЗ РФ (Методические рекомендации №2002/34 от 15.12.2002 г.).

Сущность метода: в основе электроспондилолграфической диагностики лежит висцеро-кожный симпатический  рефлекс.

Проводится  измерение электрической проводимости спондилогенных кожных зон (СКЗ),

локализующихся в проекции

• симпатического ствола
• сочувственных точек меридиана мочевого пузыря
• спинно-мозговых дерматомов
• проекционных зон ПДС

Метод электроспондилографии и разработанная методология интегральной диагностики состояния функции позвоночного столба и спондилосистемы позволяют:

• проводить интегральную оценку функционального состояния спондилосистемы с позиций системного подхода;
• выявлять на ранних стадиях патологическое состояние позвоночного столба и  нарушение физиологического равновесия в спондилосистеме;
• оценивать функцию позвоночного столба в составе биологической системы – спондилосистемы;
• оценивать функцию позвоночных двигательных сегментов (ПДС) системы сочувственных биологически активных спондилогенных кожных зон:
  • определить тип нарушения функционального состояния ПДС при спондилогенных заболеваниях
  • уровень ПДС с функциональными блокадами (ФБ) и мышечно-связочной дисфункцией по тестируемым кожным зонам;
  • оценить «функциональные резервы» позвоночных двигательных сегментов.
• оценивать функцию позвоночного столба:
  • определить тип нарушения функционального состояния позвоночного столба при спондилогенных заболеваниях
  • уровень ПДС с функциональными блокадами (ФБ) и мышечно-связочной дисфункцией по функциональным взаимосвязям;
• определять тип нарушения функции вертебрально-базилярной системы (ВБС);
• оценить изменение вегетативной регуляции функции ПДС:
  • определять тип нарушения спондилогенной вегетативно-висцеральной регуляции (СВВР) функциональных висцеральных систем организма на фоне спондилогенных нарушений;
  • выявлять спондилогенные висцеропатии (спондилогенных висцералгические, висцеродисфункциональные и висцеродистрофические)
  • их интерпретировать
  • оценивать «интегративные резервы» вегетативной нервной системы;
  • позволяет провести интегральную дифференциальную диагностику между висцеральной соматической патологией и спондилогенными висцеропатиями
  • оценить взаимное влияние спондилосистемы и висцеральных систем организма

Полученны следующие  данные дополнительных методов исследования.

Рентгенография легких: признаки очагового туберкулеза верхней доли правого легкого в стадии распада.

Для исключения туберкулезного спондилита проведена

ренгенография грудного отдела позвоночника: костных деструктивных изменений и признаков натечника не выявлено.

Результаты электроспондилографии.

Графические показатели электропроводимости проекционных кожных зон  на уровне  С7- Th10 позвоночных двигательных сегментов справа определяются в зоне «синего» коридора, что  явилось   признаком нарушения вегетативно-висцеральной регуляции легких   по висцероишемическому типу и соответствовало деструктивному процессу в легких.

Применив диагностический метод ЭСГ в данном клиническом случае удалось:

• выявить нарушения функционального состояния позвоночного столба по ишемическому типу с рефлекторным ишемическим компонентом на уровне ПДС,  «ответственных за вегетативную регуляцию функции сердца и легких», преимущественно справа ( гомолатерально очагу в легком)
• выявить одновременное нарушение вегетативно-висцеральной регуляции функции сердечно-сосудистой системы и дыхательной  системы по висцеро-ишемическому типу
• выявить локализацию спондило-висцеральных функциональных взаимосвязей, их меридиональную зависимость (задействованы меридианы легких с обеих сторон, меридиан сердца и перикарда справа)
• объективизировать висцеро-вертебральный синдром на уровне верхне-грудных ПДС: снижение профиля электрической проводимости на уровне верхнее-грудных ПДС ( можно считать  аналогом вегетативной пробы, равносильной  кожной гипотермии при вегетативных расстройствах)

• Выход измененной электрической проводимости кожных зон за границы сегментарной иннервации легких справа, а также вовлечение сегментов противоположной стороны (слева) говорит о распространении ирритации на симпатический ствол.

Таким образом, метод ЭСГ позволяет оценивать изменение вегетативной регуляции функции ПДС,  функционального состояния позвоночного столба и позвоночной системы в целом по спондилогенным кожным зонам (СКЗ), локализующимся в проекции симпатического ствола.

Это  позволяет использовать метод электроспондилограмфии для дифференциальной диагностики соматической патологии и спондилогенных висцеропатий.

Данный клинический случай можно считать  ярким примером висцеро-соматического рефлекса:

• висцеро-вертебрального ( дефанс мышц)
• висцеро-кожного (локальные вегетативные проявления)
• висцеро-сенсорного (зона гиперестезии, гиперальгезии)

При неврологическом обследовании и проведении электроспондилографии получены следующие взаимодополняющие результаты:

• признаки висцеро-сенсорного рефлекса (зона гиперестезии и гипералгезии)при неврологическом осмотре
• зона «синего коридора» на электроспондилограмме, соответствующая  снижению профиля электрической проводимости и совпадающая с  зоной нарушения вегетативной иннервации)
• выход зоны распространения висцеро-сенсорного рефлекса за границы дерматомов, соответствующих верхнее-грудным сегментам  спинного мозга и зонам  иннервации легких, а также распространение зоны снижения электрической проводимости на  противоположную сторону, связано, по-видимому, с вовлечением пограничного симпатического ствола.

Таким образом, патологический процесс в правом легком в стадии распада  стал причиной  рефлекторного висцеровертебрального сидрома в верхнегрудном отделе позвоночника с формированием функциональной блокады и нарушения кровообращения в области соответствующих ПДС.

В основе соматовисцеральных нарушений лежат нейрометамерные связи, обеспечивающие взаимодействие составляющих метамера, включающих следующие структуры:

• кожные покровы
• позвоночно-двигательный сегмент с его
  • мышечными
  • фасциольными
  • связочными структурами
• определенные участки висцеры
• сосуды имеют функционально связанные механизмы иннервации
• соматические и вегетативные отделы нервной системы

Все эти структуры  взаимно определяют функцию данного метамера, чем и объясняются висцеро-соматические (в том числе висцеровертебральные) синдромы.
Этим объясняется  сходство клинической картины  в данном клиническом примере с вертеброгенной патологией.

Наличие тесных связей верхнегрудных ПДС и легких через симпатические образования грудного отдела   с соответствующими сегментами спинного мозга позволяет сосуществовать двум одновременным кругам патологической импульсации:

• 1) афферентной — из легких через соматический нерв, спинной мозг в периартикулярные ткани грудного отдела позвоночника и верхнего плечевого пояса с последующим мышечным дефансом и  проекцией на кожу в соответствующей зоне Захарьина-Геда;
• 2) проприоцептивной импульсации из пораженного ПДС в проекционную зону дерматома, миотома и склеротома.
• Кроме того, патологическая импульсация симпатического ствола ирритативно-рефлекторным путем вызывает вегетативные нарушения в соответствующей зоне.

  

  

Вывод.

 Алгоритм диагностики вегетативно-висцеральных нарушений

• обследование больного следует начинать с тщательного ор­топедического осмотра и изучения неврологического статуса. Обратить внимание на:
  • вертебральные
  • Мышечные
  • нейрососудистые
  • невральные симптомы.
  • признаки заинтересованности соот­ветствующего отдела позвоночника:
    • болезненность при пальпа­ции паравертебральных точек и межостистых связок
    • ограниче­ние подвижности – функциональная блокада ПДС
  • наличие мест­ных вегетативных нарушений.
    • покраснение или побледнение кожи в зоне иннервации пораженных вегетативных образований;
    • регионарные расстройства терморегуляции и пото­отделения м
    • местные отеки или пастозность тканей
    • другие кожно-трофические нарушения, гипотрофия мышц
    • симптомы поражения узлов пограничного симпа­тического ствола: парестезияии, симпаталгии, зуд в области иннервации пораженного ган­глия.
  • Подтвердить и объективизировать вегетативные  нарушения можно с помощью специальных проб: термометрия кожи, исследование рефлекторного дермо­графизма, пиломоторного рефлекса, кожная адреналиновая про­ба.
  • Наибольшее значение имеет выявление асимметрий и мест­ных вегетативных нарушений на определенных участках тела.
• Дополнительное нейроортопедическое обследование:
  • рентгенография позвоночника с обязательным прове­дением функциональной рентгеноспондилографии.
  • компьютерная и магнитнорезонансная томография.
  • электромиографическое исследование помогает определить степень вовлечения в патологический процесс спинного мозга, корешков и периферических нервов
  • реовазография – нарушения    периферического    кровообращения,    возникающие вследствие поражения вегетативных образований (В.В. Проскурин, 1993).
  • для объективизации типа нарушений при спондилогенных висцеропатиях нами применялся разработанный Яковлевым В.С. метод электроспондилографии.